不具合の再発防止

勝ちパターンづくりのプロセスを「見える化」する：日経ビジネスオンライン

不具合問題で日夜苦労していた久米氏は、既に引退していた藤沢武夫氏から、次のような助言を受ける。
　
「過去の失敗を底の底まで探ってみなさい。不正確でもいいから、そのとき自分は本当にどう思ったか、何を感じ何を考えたのか、何でもいいから思い出せるだけ思い出して、こころの底に溜まっている泥を一度正直にさらけ出して、その中を探ってごらん」（久米是志『「ひらめき」の設計図』（小学館）より引用）
　
久米氏は半信半疑で同僚たちとともに、自分の設計した所から発生した不具合現象を模造紙に書き出し、壁に張り出した。しかし、1週間経っても「これは」と思うことが見つからない。
　
そんなとき、「そんなことが起こるとは思わなかった」という一文に目が留まる。そして、気づきを得る。ことのすべてはここから起こっているのではないか。予測を誤ったというより、そもそもそんなことが起きるという認識がなかったのではないか。
　
過去に発生した不具合現象を再発させないための関門はあった。しかし、従来の関門は予想外の不具合現象には役に立たない。そこで、久米氏は考えた。
　
経験しないことは分からないのだから、予想外の不具合現象を起こす可能性が高い使用環境を集めて、問題が起こるかどうかを実験すればいい。
　
「不具合現象は偶発的な使用環境で発生しているのであるから、それならば実市場から偶発的な使用環境を収集集約して、それを検証の関門に加えればよいはずです」（同上）
　
こうして「市場実験モデル」と呼ぶ検証の関門が新たに設けられることになった。

『「ひらめき」の設計図』は持ってるんだけど、ちゃんと読んでないです（爆）。

でも「実市場から偶発的な使用環境を収集集約」するということは、既に不具合が出ているわけで、再発防止にはなるけれど、一発目の発生を防ぐことにはならないんですよね。
トヨタのリコール問題とか見ていると、もはや再発防止だけでは許してもらえない感じですよね。